患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位，不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
辅助检查：Hbg/L，WBC13×10/L，K4.0mmol/L，Nammol/L，Clmmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。答案解析
正确答案:
问诊内容
现病史：
1．根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无剧烈运动、创伤、感染、有无关节损伤及过度使用等。
(2)疼痛发作情况：疼痛的性质、持续性或发作性、持续时间，是否伴晨僵及晨僵时间，与活动的关系。
(3)加重及缓解因素。
(4)伴随症状：有无发热、肌肉疼痛、肌无力、其他关节痛。有无关节畸形。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2．诊疗经过
(1)医院就诊，做过何种检查：双膝关节X线片、血常规、类风湿因子等。
(2)治疗情况。
相关病史：
1．有无药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无类风湿关节炎、糖尿病、结核病史。
问诊技巧
1．条理性强，能抓住重点。
2．能围绕病情询问。
参考诊断
左膝关节骨关节炎
正确答案:
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（4分）
①消化性溃疡穿孔。
②急性弥漫性腹膜炎。
(2)诊断依据（4分）
①中年男性，慢性病程，急性加重。
②反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。
③既往无殊。
④查体：T38℃，急性病容，侧卧屈膝位，不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
⑤辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
2．鉴别诊断（6分）
(1)急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。
(2)急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。
(3)急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
3．进一步检查（4分）
(1)必要时诊断性腹腔穿刺。
(2)腹部B超。
4．治疗原则（4分）
(1)禁食、胃肠减压、抗感染、抗休克治疗。
(2)维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。
(3)做好术前准备，如保守治疗6～8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。
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