医院肾脏科江苏省肾脏病临床研究中心刘必成周乐汀
刘必成
写在第十二届世界肾脏日之际年3月9日，是第十二届世界肾脏病日，今年活动的主题为“肾脏病与肥胖”。那么，肾脏病与肥胖有什么关系呢？我们应该怎样防治肥胖相关性肾病？
01什么是肥胖？
肥胖是指机体异常或者过多的脂肪积聚。临床通常用体质量指数（BMI）和腰围来进行肥胖的评估，而CT和磁共振成像（MRI）可以更精准地测量体内脂肪含量及分布。BMI≥28被称为肥胖。中国肥胖问题工作组提出了我国成人体质量与相关疾病危险的关系（见表1）。
02有多少人患有肥胖？
据估计，全球已有超过6亿肥胖症患者。到年，全球男性肥胖症患病率将进一步从11%上升到18%，而女性则从15%上升到21%。改革开放以来，随着我国人民生活水平的提高以及劳动强度的下降，肥胖症患病率一路攀升。近期一项研究表明，我国肥胖症患病率在20世纪80年代初仅为0.4%，到—年已升高至7.5%。年《柳叶刀》杂志刊文估计，中国男性肥胖人数约为万人，女性肥胖人数约为万人，高居全球第一。尤其令人担忧的是，我国肥胖日趋年轻化，应当引起高度重视。
03致肥胖的原因有哪些？
肥胖的根本原因是由于能量摄入超过能量消耗，致体内脂肪聚集过多。引起肥胖的原因非常复杂，既有遗传因素，也有后天生活方式影响。此外，一些疾病和用药也可以导致患者肥胖。值得强调的是，高热量饮食和体力劳动减少是当前我国肥胖率持续升高的主要原因。随着物质供应的极大丰富，我国人民日常膳食结构发生了很大改变，总热量及动物性脂肪、蛋白质的摄入量明显增加，而谷类食物、新鲜蔬菜和水果的摄入量则偏低。研究表明，经常食用高能量膳食极易引起肥胖。而各种不良的进食行为，如饮食不规律、暴饮暴食、摄入零食甜点及夜间加餐等也是发生肥胖的重要原因。
随着现代交通工具的日渐完善、职业性体力劳动减少，过多摄入的能量无法消耗，最终导致脂肪堆积。
04肥胖对人体有哪些危害？
肥胖不仅给人们心理及生活带来巨大困扰，同时也是糖尿病、冠心病、卒中、脂肪肝、关节炎及大肠癌、乳腺癌等多种疾病的重要危险因素（图1）。早在年，Preble等就发现并报道了肥胖患者易出现蛋白尿的现象。越来越多的研究证明，肥胖与肾脏病存在密切关联。近期开展的多项观察性研究表明，4%~10%的肥胖患者伴有蛋白尿或大量白蛋白尿。不仅如此，肥胖还是慢性肾脏病进展至终末期肾脏病的独立危险因素。一项基于KaiserPermanente数据库的大型队列研究结果显示，与体质量正常群体相比，超重群体发生终末期肾脏病的校正相对危险度（RR）为1.87，1级肥胖患者为3.57，而2级肥胖及3级肥胖群体则分别骤升至6.12及7.07。
图1肥胖与全身多种慢性病关系
05肥胖为什么会导致肾脏损害？
肥胖导致肾脏损害的机制主要有3点：（1）肥胖直接增加肾脏负担，使肾小球长期处于“三高”状态（即：肾小球滤过率、肾血流量及肾小球滤过分数增高），这种“三高”状态可以导致内皮细胞、足细胞及系膜细胞损伤，破坏肾小球滤过屏障，导致蛋白超滤；（2）肥胖可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），而蛋白尿及RAAS激活均是公认的慢性肾脏病进展的关键机制。此外，脂肪组织可释放如瘦素、脂联素及抵抗素等多种脂肪因子，可促进细胞增生、胞外基质聚集及肾脏纤维化；（3）肥胖患者往往伴有血脂紊乱、高血压、高血糖和高尿酸血症等，它们均是慢性肾脏病发生发展的独立危险因素，如这4种因素同时存在，对患者来说无疑是雪上加霜。
06肥胖相关性肾病的临床特点
临床上，肥胖可作为导致肾脏疾病的核心因素，即发生肥胖相关性肾病（ORG）。近年来ORG患病率呈显著增高之势。美国的一项回顾性研究表明，—年ORG仅占肾活检诊断的0.2%，而—年则达到了2.7%，上升了10倍有余。ORG临床表现一般较轻，多为轻至中度蛋白尿，肾病范围内的蛋白尿则少见，可伴有肾小管功能异常及进行性肾功能下降。该病诊断除肥胖这一先决条件外，主要依赖于肾活检，其病理特征为肾小球体积明显增大，有时呈局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。我国的一项研究发现，ORG光镜下呈FSGS病变的肾小球约占总数的6%，而这一比例在原发性FSGS中约为39%。因此亦有观点认为，ORG是一种轻型FSGS。
07如何防治肥胖相关性肾病？
研究表明，ORG早期积极治疗预后良好，控制饮食及加强运动是目前最方便、有效的治疗方法。早在年，Weil等即报道了1例因大量蛋白尿就诊的40岁肥胖男性经减肥治疗后，24h尿蛋白水平由初诊时的9.7g/d下降至0.13g/d。不仅如此，ORG患者蛋白尿缓解程度与BMI下降水平呈显著正相关。最近一项荟萃分析表明，在平均7.4个月的随访过程中，慢性肾脏病患者接受非手术减重治疗后BMI每下降3.6kg/m2，24h尿蛋白即下降1.3g/d。对于极度肥胖的ORG患者或因肥胖而引起心肺功能不全者，在使用保守减肥治疗无效的情况下，亦可考虑接受外科减重手术治疗。目前，常用的术式包括腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术、可调节性胃束带减肥术及胃袖状切除术。由于外科手术亦可能带来急性肾损伤等并发症，因此在实施手术前仍应慎重评估。药物治疗方面，RAAS阻断剂仍是首选，研究表明，经血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗的ORG患者，蛋白尿水平可下降30%~80%。
08防治肥胖的健康生活方式
预防肥胖的健康生活方式可简单概括为：健康饮食、合理运动。对于已有肥胖者，还要提倡科学减肥。
健康饮食
不久前，国家卫生计生委正式发布了最新版的《中国居民膳食指南（）》，“膳食宝塔图”生动形象地说明了平衡膳食的构成（图2）。谷类依然是整个宝塔的基石，推荐每天摄入谷薯类食物“半斤八两”（~g/d）。提倡餐餐有蔬菜（~g/d，深色蔬菜应占一半）、天天吃水果（~g/d）。适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉（总量~g/d）。在宝塔尖端，除了限油（烹调油25~30g/d）外，新版指南强烈推荐，将儿童和成年人的糖摄入量都控制在总能量摄入的10%以下以预防肥胖。除此以外，养成良好的进餐习惯也十分重要，进餐时应细嚼慢咽，不暴饮暴食，也不要一餐过饱。
合理运动
坚持日常身体活动，平均每天主动活动步。此外，每周应至少进行5d累计min以上的中等强度身体活动，并尽量减少久坐时间，至少每小时起身活动。
科学减肥
科学减肥应在上述“吃动平衡”的基础上进一步降低膳食热量，并积极增加运动。总热量一般为女性~1kCal/d（1Cal=4.J），男性1~kCal/d，或比原来习惯摄入低~kCal/d。运动应根据减重目标每天安排一定程度的有氧运动，以每月体质量减2kg为例，最好每天增加中度体力活动1.0~1.5h，或低强度体力活动2.0~3.0h。当然，必要的时候亦可在医师指导下服用减肥药物。
最后，必须要强调肥胖防治应从儿童抓起。大量观察性研究证实，许多成人肥胖始于童年。学龄前肥胖儿童成年后患肥胖的危险度较非肥胖同龄人上升20倍以上。儿童认知和行为可塑性强，若从小强化其健康意识，并养成健康的生活习惯，必将受用一生。
图2中国居民平衡膳食宝塔版
中华医学信息导报