医院郭其森教授
分子靶向药物为非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）的治疗开启了新时代，以吉非替尼、厄罗替尼及阿法替尼等为代表的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitors，EGFR-TKIs）不仅可以改善表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的NSCLC尤其是肺腺癌患者的无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）和总生存期（overallsurvival，OS），还可以改善患者的生活质量，因此成为EGFR突变型NSCLC的一线治疗方案。然而，EGFR敏感突变仅占肺腺癌的30％～50％，因此需要发现更多的驱动基因并研发相应的靶向治疗药物。近几年，间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）相关的融合基因，如棘皮动物微管结合蛋白样4-ALK（echinodermmicrotubuleassociatedprotein-like4-ALK，EML4-ALK）等被发现可在体内、体外导致正常细胞的恶性转化，属于肺癌的第二驱动基因，而这部分肺癌亦被称为“ALK阳性的NSCLC”。这一亚型的NSCLC，尤其是EML4-ALK型，具有相对独特的临床病理学特征，可被以ALK为靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼（Crizotinib）特异性抑制，因此具有重要的临床意义。本文就ALK融合基因的发现及临床病理学特征、检测方法、相应的抑制剂、耐药机制及治疗策略进行综述。
ALK融合基因的发现及临床病理学特征
年，SODA等首次在NSCLC患者中发现EML4-ALK融合基因，其可以导致肿瘤的发生。进一步研究发现该融合基因占NSCLC人群的2％～5％，且与EGFR突变具有互斥性，在非EGFR突变人群中约占25％；常见于年轻、不吸烟/轻度吸烟的肺腺癌（尤其是印戒细胞癌）患者。体外、体内实验均证实，ALK抑制剂可有效抑制携带ALK融合基因的肺癌细胞。
ALK融合基因的检测方法
(1)荧光原位杂交法（fluorescenceinsituhybridization，FISH）。FISH是检测ALK融合基因的“金标准”，主要采用FISH分离探针试剂盒。FISH方法优势在于可以检测不同的融合蛋白以及变异体，并且具有很好的疗效预测价值，被美国食品与药品监督管理局（FDA）批准用于Crizotinib治疗前的检测。
(2)反转录-聚合酶链式反应（reversetranscription-polymerasechainreaction，RT-PCR）法特异度高，鉴定多种ALK的融合类型。缺陷在于对脱氧核糖核酸（deoxyribonucleicacid，DNA）样品质量要求较高，需要新鲜或冷冻肿瘤组织。
(3)免疫组化法（immunohistochemistry，IHC）最初的IHC灵敏度低，并伴有假阳性，具有费用低、操作简便的优势，但较难达到标准化流程。，仅可以作为初筛手段。全自动VentanaIHC检测方法是罗氏公司（Roche）推出的一种全自动检测技术，采用高敏感性和特异性的D5F3单抗，由全自动仪操作，充分保证特异性，排除人为操作误差；其与FISH检测结果比较，在敏感性和特异性上具有很高的一致性，已经成为其它ALK抑制剂临床研究（如色瑞替尼、艾克替尼）的首选检测方法。
(4）高通量测序法（High-ThroughputSequencing）又名下一代测序（NextGenerationSequencing，NGS），同时检测多个基因的突变，融合和拷贝数变化情况。可有效的检测ALK阳性NSCLC。但NGS的收费较高，对检测样本的质控，数据的解析等一些列问题还没有明确的规范。
ALK抑制剂临床应用研究
一代ALK抑制剂
1.Crizotinib的临床研究
年FDA批准Crizotinib用于治疗ALK阳性肺癌。在Ⅰ期临床研究（PROFILE）中，例ALK阳性进展期NSCLC患者（不吸烟者占71％，97％为腺癌）接受Crizotinib治疗（mg，2次/d），总体客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）为60.8％，中位PFS为9.7个月，最常见的毒副作用是皮疹、恶心及腹泻。对一线含铂方案化疗失败的NSCLC患者Crizotinib优于培美曲塞或多西他赛单药化疗。一项纳入例ALK阳性的NSCLC患者的Ⅲ期临床试验（PROFILE）显示Crizotinib较培美曲塞或多西他赛单药化疗提高患者的中位PFS（7.7个月与3.0个月，HR＝0.49）和ORR（65％与20％）。进一步分析发现培美曲塞治疗组的ORR高于多西他赛治疗组（29％与7％），提示培美曲塞治疗可能从ALK阳性患者中获益。Crizotinib在明显减少肺癌相关症状的同时毒副作用也较少，其Ⅲ～Ⅳ级转氨酶升高和中性粒细胞计数减少的发生率分别为16％和13％。
另一项对比Crizotinib和培美曲塞＋顺铂一线治疗（化疗组）ALK阳性进展期NSCLC疗效的Ⅲ期临床试验显示，Crizotinib组PFS明显长于化疗组（10.9个月与7.0个月，HR＝0.45，P＜0.01），而ORR分别为74％和45％（P＜0.）。基于这项研究，提出Crizotinib标准治疗方案可以作为未经治疗ALK阳性的NSCLC患者的一线治疗，此项研究为巩固Crizotinib在ALK阳性的NSCLC患者中的标准治疗地位提供了高级别循证医学依据。
2.Crizotinib对中枢神经系统转移瘤的治疗
Crizotinib对中枢神经系统转移瘤的治疗价值仍然存在争议。高剂量Crizotinib单药以及联合化疗已经尝试用于中枢神经系统转移瘤的治疗。部分专家建议，Crizotinib治疗过程中出现单纯脑转移的患者可以继续接受Crizotinib治疗，并加用局部放疗。对两项Ⅲ期临床试验（PROFILE和PROFILE）数据回顾性分析显示62％的患者在经历了疾病进展（progressivedisease，PD）后继续接受Crizotinib治疗，大部分患者具有较好的体能状态（ECOG评分0～1），其中51％的患者为孤立脑转移。这些结果提示Crizotinib可能用于脑转移患者。
二代ALK抑制剂
1.色瑞替尼（Ceritinib）
Ceritinib（LDK）是在NVP-TAE基础上研发的口服ALK抑制剂。临床前期研究显示出强于Crizotinib的抗肿瘤活性，并对Crizotinib耐药的肿瘤细胞产生作用。例接受Ceritinib治疗的患者ORR为58％，中位PFS为7个月。最常见的Ⅲ级或Ⅳ级毒副作用为丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高（21％）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（11％）以及腹泻（7％），所有毒副作用在Ceritinib停药后可缓解。
年，FDA批准Ceritinib用于Crizotinib治疗失败的ALK阳性NSCLC患者。ASCEND-1研究结果显示，Ceritinib对已应用过和未用过CrizotinibALK阳性NSCLC患者的ORR分别为56％和72％，中位PFS分别为6.9个月和18.4个月。一项回顾性分析显示NSCLC患者采用序贯Crizotinib-Ceritinib治疗，其中位PFS为17.4个月，中位OS达到49.4个月，进一步证实了Ceritinib对Crizotinib耐药患者的抗肿瘤活性。此外，色瑞替尼对比传统化疗治疗晚期ALK阳性NSCLC的研究结果(ASCEND-4)也在年WCLC报道，色瑞替尼组患者与化疗组相比中位PFS明显改善，分别为16.6vs8.1个月（HR=0.55）。与化疗相比，色瑞替尼治疗的客观缓解率（ORR）和缓解持续时间（DOR）均更高，其中ORR分别为26.7%vs72.5%；中位DOR分别为11.1vs23.9个月。
2.艾乐替尼（Alectinib）
Alectinib（RO/CH）是一种高选择性的口服ALK抑制剂。临床前研究显示Alectinib对于基因突变（LM、FL、RQ、CY）所致的Crizotinib耐药具有活性。日本Ⅰ/Ⅱ期临床试验（AF-JP）设定Alectinibmg、2次/d为推荐剂量。Ⅲ级毒副作用发生率为26％，最常见的是中性粒细胞计数减少和肌酸磷酸激酶升高，未观察到Ⅳ级毒副作用。
Alectinib对未经过ALK抑制剂治疗和经过ALK抑制剂治疗患者的ORR分别为93.5％和58.3％；而美国采用Alectinibmg、2次/d治疗经过ALK抑制剂治疗患者的ORR为55％，脑转移患者的ORR为52％。也有NSCLC患者继Crizotinib和Ceritinib治疗后出现脑转移，应用Alectinib仍取得很好疗效的报道。
年ASCO报道一项开放、单臂、全球的Ⅱ期临床研究（NP），来自16个国家例Crizotinib耐药患者，给予Alectinibmg、2次/d，ORR为49.2％，疾病控制率（diseasecontrolrate，DCR）为79.5％；脑转移患者ORR为55.9％，其中5例完全缓解。27.5％患者出现III～V级毒副作用。因此，对于Crizotinib耐药的NSCLC患者，Alectinib疗效以及耐受性良好，有脑转移者也取得了较好的效果。AF-JP最新报道随访3年仅有12例患者（26.1％）确认疾病进展；预计中位PFS大于29个月；14例入组存在脑转移患者，有7例目前仍无颅内或全身进展。目前无治疗相关IV~V级毒副作用。年ASCO报道了第一个ALK抑制剂头对头的研究Alectinib对Crizotinib的研究(J-ALEX)，入组了一线及二线经克唑替尼治疗的患者。与克唑替尼相比，Alectinib使疾病恶化或死亡风险显著降低66%，中位PFS具有统计学意义的显著延长，Alectinib的中位PFS尚未达到（95%CI:20.3个月，未达到），而克唑替尼中位PFS为10.2个月（95%CI:8.2-12.0个月），提示Alectinib明显优于克唑替尼。Alectinib对Crizotinib一线治疗的Ⅲ期临床研究拟在年ASCO会议报道。
3.Brigatinib（AP）
Brigatinib是一种具有潜力的口服ALK抑制剂。临床前研究显示出其对ROS1和Crizotinib耐药基因突变的抗肿瘤活性。Ⅱ期临床试验共入组57例患者，51例经过Crizotinib治疗患者ORR为69％，中位PFS为10.9个月，6例未经过Crizotinib治疗患者ORR为％。另一项全球多中心的II期研究显示，入组例患者，例患者接受Brigatinib，每天90mg口服治疗（A组），例接受Brigatinib，每天mg口服治疗(B组)，研究结果显示，中位随访8月后，研究者评估的ORR分别为45%（A组）和54%（B组），中位PFS分别为9.2月（A组）和12.9（B组）。
4.ASP
ASP是一种ALK和ROS1抑制剂。在小鼠肿瘤模型中，该药对Crizotinib耐药后出现LM耐药基因突变的肿瘤具有活性。Ⅰ期临床试验的结果显示，mg/d可作为Ⅱ期临床试验的推荐剂量。16例患者的ORR为50％，中位PFS为5.5个月。
三代ALK抑制剂
Lorlatinib（PF-）是一种具有前景的巨环ALK和ROS1抑制剂。该药对P糖蛋白的泵出功能不敏感，且容易通过血-脑脊液屏障，因此可能对脑转移更有效。临床前期研究显示，该药对Crizotinib耐药后产生的基因突变如GR具有较好的抗肿瘤活性。在小鼠脑转移模型中，该药在脑组织内可获得20％～30％的血药浓度，并导致脑转移病灶的退缩。Ⅰ期临床试验发现PF-对ALK＋/ROS1＋NSCLC患者〔其中大部分合并脑转移并已接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗〕有很好的临床效果以及耐受性，其主要毒副作用为高胆固醇血症和周围神经病变（均为23％）。关于最大耐受剂量和Ⅱ期临床试验推荐剂量的研究仍在进行中。
第四代ALK抑制剂
TPX-是美国TPTherapeutics公司研发的ALK/ROS1/TRK/SRC小分子抑制剂。ALK阳性NSCLC的继发耐药机制中，30%为ALK酪氨酸激酶结构域的突变，例如LM、CY、GR、SY和GA等；70%为旁路激活和上皮间质转化（EMT）等。旁路激活和EMT也是克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼、Brigatinib和Lorlatinib的主要原发耐药机制。SRC抑制剂AZD可以解决旁路激活和EMT问题，体外人体肿瘤细胞株的实验结果显示，联合AZD可以恢复ALK-TKI敏感性。TPX-具有类似Lorlatinib的广谱ALK突变活性，对GR的抑制能力更强。TPX-的分子量比Lorlatinib更小，很可能具备不弱于Lorlatinib的强大穿透血脑屏障能力。TPX-的SRC活性类似AZD。TPX-的I期临床试验即将在全球开始招募患者(NCT)。
ALK抑制剂的耐药机制及应对策略
Crizotinib最终也会耐药。机制之一是继发耐药基因突变，例如LM，其他基因突变包括：CY、GR、GA、SY、IT、LR及FL/C等。另外，旁路激活也是可能的耐药机制，如ALK扩增，上皮-间质转化以及胰岛素样生长因子1受体（insulinlikegrowthfactor-1receptor，IGF-1R）通路激活等。针对Crizotinib耐药可以应用第二、三代ALK抑制剂，也可以联合热休克蛋白90（heatshockproteins，Hsp90）抑制剂、EGFR抑制剂、TKI抑制剂以及IGF-1R抑制剂等。一项Crizotinib联合依匹木单抗的Ⅰb期临床试验也正在进行中。
另针对ALK阳性非鳞状NSCLC接受Crizotinib治疗后，随机接受培美曲塞单药或Crizotinib联合培美曲塞治疗的Ⅱ期临床研究正在进行中，结果值得期待。
总结
Crizotinib无论作为一线或二线及以上的方案治疗未经ALK抑制剂治疗的ALK阳性NSCLC患者均可获得较好疗效和PFS。但在Crizotinib治疗过程中均会出现继发耐药。Crizotinib继发耐药基因突变是主要的耐药机制之一，脑转移也是疾病进展的原因之一。新开发的ALK抑制剂可以克服Crizotinib耐药，并显示出对脑转移有较好疗效。其中最主要的是Ceritinib，该药已被FDA批准用于Crizotinib耐药的ALK阳性NSCLC患者的挽救治疗。其他ALK抑制剂如Alectinib、Brigatinib、Lorlatinib等正处于不同期别的临床试验。Alectinib对于脑转移或脑膜转移瘤有较好的疗效。需要继续评价二代、三代甚至四代ALK抑制剂的疗效，包括针对未经过Crizotinib治疗的ALK阳性患者，以及经过Crizotinib治疗后出现继发耐药基因突变的患者；另外，一代ALK抑制剂和二代ALK抑制剂以及二者与化疗的联合方式、给药顺序；ALK抑制剂与抗血管生成药物联合；ALK抑制剂与免疫治疗Chenkpoint抑制剂联合等等,尚需要进一步的研究。
赞赏
