“什么是防止耐药的第一原则?
要防止耐药，在开始服用核苷类药的头6～12个月，必需把病毒水平降低到极限(检测限的底线，或称转阴)。这是最先要做到的，又是最最重要的，所以我把它称之为“防止耐药的第一原则”。
如果你正想选择用核苷类药治疗，还没有开始，那就请你好好考虑。
现在一共有5种核苷类药，根据临床试验的结果，虽然不是很准确，按1年内能达到的抗病毒效力，大体可以排列如下：替诺福韦能抑制病毒复制9次方，恩替卡韦8次方，替比夫定7次方，拉米夫定6次方，阿德福韦5次方。
现在，首选的抗病毒药为替诺福韦和恩替卡韦；但，医院还是在给患者开拉米夫定和阿德福韦，所以本篇博文进行全面解读。
““第一原则”的根据是什么?
说简单一点，“第一原则”要求尽快把病毒复制降到检测限的底线，为什么要这样?有两条理由：
一、在《浅谈耐药2》中曾经谈到：耐药由于某一位点的变异，变异只能在复制过程中产生，病毒复制频率越高，耐药的发生率也越高。把病毒复制降得越低，耐药变异发生率也会越低。
二、在《浅谈耐药1》中曾经谈到：核苷类药从开始服用，就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株，它们会转变成耐药变异的cccDNA，贮存在肝细胞的细胞核里。随着治疗的进行，耐药的cccDNA也会累积得越来越多。尽早把病毒复制频率降低，耐药的cccDNA就会积得少一些，这样才可能降低治疗后期发生的耐药率。
“怎样才能做到“第一原则”?
1、开始治疗时病毒水平不是很高，最好也用恩替卡韦。譬如你的病毒水平只有5次方，无论用恩替卡韦或拉米夫定，在6个月时都能把病毒降到检测限的底线(每毫升血清或拷贝)，实际可能是有差别的，恩替卡韦比拉米夫定的抗病毒效力强倍，有理由推测服恩替卡韦会把病毒复制率压得更低。
2、肝硬化和“小三阳”肝炎需要更长时期维持治疗，最好也用恩替卡韦。因为恩替卡韦在3年内罕见耐药。
“达不到“第一原则”怎么办?
因为拉米夫定和替比夫定在1年内分别有20%和5%会耐药，如果治疗到6个月时还没有降低够2次方，估计1年内也不会降到检查限的底线，为避免耐药，最好换用较高档的恩替卡韦。
当前内地经济还不发达，有些患者病毒水平很高，也用阿德福韦，少数也可能几个月内降到检查限的底线，多数到6个月时还没有降低2次方，转氨酶有时也不正常。虽然效果不好，因为初用核苷类药的“大三阳”患者，阿德福韦在1年内不会耐药，可以等一等再看。
如果到12个月时还没有降到检查限的底线，虽然阿德福韦在2年内也很少耐药，继续单药还是不好，为什么呢?
阿德福韦虽然短时间不会耐药，但是耐药并不是突然发生的，而是逐渐累积的，虽然暂时不会耐药，以后也有可能会累积耐药!
“素材来源：骆抗先博客
素材发表于年8月，与当前的医学进展可能会有所出入，请乙肝战友们注意甄别。
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原文标题
浅谈防止耐药3：6～12个月，清除病毒到检测的极限
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