高血压病可以引起肾脏损害，肾脏损害也可以引起血压升高，肾脏病引起的血压升高，我们称为肾性高血压，是继发性高血压最常见的原因，主要分为肾实质性高血压和肾血管性高血压两种，因为肾实质性高血压占绝大多数，本文主要讲肾实质性高血压，慢性肾脏病患者约有90%左右的患者合并有高血压，对血压的控制是慢性肾脏病患者必须要解决的问题，而控制血压的同时要兼顾对肾脏的保护，如降低尿蛋白，避免肌酐升高，保护肾功能等。那么该怎样科学地控制肾性高血压呢？下面来简单谈谈这一重要的话题。
肾性高血压发生的机制
一．血压控制到什么水平比较好？
糖尿病和非糖尿病CKD患者，在能耐受的情况下，目标血压应＜/80mmHg。对尿蛋白＞1g/d的早期CKD患者，目标血压应＜/75mmHg,尿蛋白＜1g/d，目标血压应＜/80mmHg[7]；对肾脏透析患者、老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，应密切监测血钾和肌酐水平，血压目标值：透析前＜/90mmHg，透析后＜/90mmHg。对于肾性高血压的血压控制标准，众多文献指出一般日间血压＜/85mmHg，夜间血压＜/80mmHg。
二．改变生活方式
调整生活方式和膳食结构、维持正常体重、戒烟以及减少酒精摄入是高血压防治
的重要内容。具体包括减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,增加水果和蔬菜的摄入,同时需增加体育锻炼。限盐：WHO建议盐摄入量＜6g/d,JNC7推荐盐摄入量＜2.4
g/d,年ESC/ESH推荐＜3.8g/d。饮食中每日盐摄入＜mmol，除能使血压有所下降外，还有助于增强利尿药、ACEI及钙离子通道阻滞剂(CCB)的降压效果。更多注意事项请查看往期文章慢性肾炎吃什么？损害肾脏的常见药物
三．用什么药物控制血压比较好？
1.从经济的角度说
有人研究，结合降血压、尿蛋白、肌酐来说，虽然在降低尿蛋白方面，氯沙坦最好，但是从表中可以看出缬沙坦胶囊是综合降蛋白尿及血肌酐最好的方案用缬沙坦胶囊最划算。
2.从药理学方面来说
2.1ACEI和ARB类药
一般为首选，因为ARB降尿蛋白作用较ACEI更好且不会引起顽固性咳嗽等并发症，优先使用ARB类药物，ARB应从低剂量开始，常规剂量为一日1～2片(如替米沙坦40～80mg，氯沙坦50～mg，缬沙坦80～mg，厄贝沙坦～mg等)，由于首过效应明显，易饭前服用；ARB降低蛋白尿的有效剂量远大于其降压剂量，用于降低尿蛋白治疗时需严格监测基础血压，避免血压过低；对于经2周治疗血压仍未达标患者可增加ARB剂量或联用低剂量CCB或利尿剂；使用ARB后血肌酐上升超过30%者应减量，超过50%者应停药。梅长林研究指出氯沙坦可用于治疗各种肾脏疾病，对不同阶段肾功能不全患者都有很好的肾脏保护作用，其降压疗效与ACEI和CCB等类似，但氯沙坦在降低蛋白尿和血尿酸方面，疗效显著优于依那普利、卡托普利、硝苯地平和氨氯地平。同时有研究指出厄贝沙坦和氯沙坦可有效减低2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者进展至显性蛋白尿的风险,厄贝沙坦和氯沙坦可降低2型糖尿病肾病要终点事件发生率20%和16%。
与ARB相比，ACEI作用更温和、更广泛，适应于轻、中度肾性高血压患者，特别是老年肾性高血压，急、慢性充血性心力衰竭合并肾性高血压患者。ACEI各品种均应从低剂量开始，然后逐渐加量至起效，老年人尤应如此，以避免血压过度降低；若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI(如培哚普利、依那普利、贝那普利等)治疗,临床为了有效降压，常需与其他降压药物配伍应用，一般3种或更多种降压药联合应用以便有效控制血压。联合用药常首选低剂量利尿剂，若降压效果不满意，可再加用CCB、β受体阻断剂或α及β受体阻断剂(心率缓慢者不宜)，以及其他类别的降压药。因为，即使是晚期肾脏病患者，贝那普利仍可从血浆中消除，所以，贝那普利对于肾性高血压有较好的降压效果，且不影响肾功能，是肾性高血压患者优先考虑选择的降压药物。同时注意使用ACEI时要严格监测患者血清肌酐及血钾水平，在使用药物后血清肌酐水平若增幅超过50%或绝对值超过μmol/L，应积极寻找治疗不佳的原因，以免肾脏血流量过少造成肾功能恶化。
总结：ARB优先氯沙坦，ACEI优先贝那普利。肾性高血压常需要联合用药，ACEI+利尿药+CCB为较好方案。
2.2钙离子拮抗剂（CCB）
对肾功能显著受损如血肌酐(Cr)＞.2μmol/L的患者、肾小球滤过率＜30mL/min·1.73m2、或有大量尿蛋白的患者宜首选CCB；对终末期肾病未透析患者一般不用RAAS及噻嗪类利尿剂；而用CCB或袢利尿剂。长效CCB用药剂量从低剂量开始，逐渐加量，最大降压效果在用药4～6周之后。若非血压极高需要迅速降压者，应逐渐将血压降至目标水平以下，以便充分评估患者对药物的反应，依据个体情况进行调整。老年人尤其如此，避免血压降低过度。优先选用左旋氨氯地平和贝尼地平。左旋氨氯地平不仅有很好的降压作用和肾脏保护作用，还能降低Cr及β2球蛋白，有效改善高血压患者的早期肾功能。贝尼地平对心脏和肾脏有多方面的保护作用，可有效抑制高血压患者肾功能损害的进展，对老年高血压有很好的疗效和耐受性，适合于肾性高血压患者,非洛地平缓释片治疗机制为通过降低血管外周阻力而降压，对容量血管无扩张作用。有学者指出服用8周非洛地平缓释片后,可减低肾小球毛细血管压力,抑制系膜细胞及基质的增殖进而减缓肾小球硬化的发展.有关CCB的降尿蛋白作用,IDNT和AASK研究提示氨氯地平对2型糖尿病和非糖尿病CKD患者降低尿蛋白效果较差。
总结：CCB可与ACEI或ARB联合使用，或者在ACEI/ARB使用有限制时优先使用，CCB类药物首选左旋氨氯地平和贝尼地平，非洛地平，尽量避免氨氯地平。
2.3α/β拮抗剂
α/β受体阻断剂能同时阻断α、β受体协同降压，常用药物有拉贝洛尔、卡维洛尔和阿罗洛尔。建议从低剂量开始，逐渐加量，缓慢调整，调整速度因人而异；推荐餐中服药，以减少体位性低血压；早期应用有利于降低因心血管事件猝死的发生率，长期应用可显著改善心功能，增加左室射血分数；其可与ACEI、ARB、CCB或利尿剂等多种高血压治疗药物联用。阿罗洛尔＋非洛地平联合治疗能降低CRF患者的高血压，并有利于其肾功能改善.
总结：拉贝洛尔、卡维洛尔和阿罗洛尔为常见药，餐中服药，推荐阿罗洛尔＋非洛地平联合治疗。
2.4利尿剂
对肾小球滤过率(GFR)＞30mL/(min·1.73m2)，给予噻嗪类利尿剂；GFR＜30mL/(min·1.73m2)给予袢利尿剂，同时王海燕教授认为肌酐小于umol/L,给予噻嗪类利尿剂,肌酐大于umol/L时，则应选择袢利尿剂；容量负荷过重和水肿者给予袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂。使用利尿药应慎重，需从低剂量开始逐渐增加剂量并密切注意电解质及尿酸的变化，防治肾功能恶化。年K/DOQI均提出“20/10”规则，即收缩压/舒张压＞目标血压20/10mmHg时将开始两种降压药联合治疗，我国高血压防治指南认为，为使血压达标，常需联合用药，首选ACEI与ARB联合，如不能达标可加用CCB和利尿剂。
总结：为使血压达标，常需联合用药，首选ACEI与ARB联合，如不能达标可加用CCB和利尿剂。
3.如何联合用药。
常见较好的联合用药：氯沙坦和贝那普利，阿罗洛尔＋非洛地平。初始治疗为ACEI/ARB的患者首先加用利尿剂,其次加用CCB或β-受体阻滞剂,初始治疗为利尿剂的患者加用ACEI/ARB、CCB或β受体阻滞剂。在降低血压和靶器官保护方面,ACEI+CCB疗效最好,ACEI+ARB次之,β受体阻滞剂+ACEI和β受体阻滞剂+ARB两种方案较前两种效果差,且两组之间无显著差别。
4.ACEI或ARB什么时候用药？怎样合理用药？
①早期应用:不管是否存在高血压,糖尿病肾病尿Alb/cr30～mg/g者应使用ACEI/ARB；对于非糖尿病肾病,尿Alb/cr≥mg/g应使用ACEI/ARB。基于循证医学证据支持,尿Alb/cr30～mg/g的1型糖尿病肾病首选ACEI,2型首选ARB。非糖尿病肾病尿Alb/cr≥mg/g且血压≥/80mmHg首选ACEI,不耐受ACEI可选ARB替代。②足量应用:从中等剂量开始,每4～8周增加1次。ROAD研究发现与常规剂量相比,通过逐渐增加剂量所达到的抗蛋白尿最佳剂量的贝那普利和氯沙坦降低终点事件的发生率达51%和53%。所以,除非有不良反应,建议采用更大剂量的ACEI/ARB。③联合应用:在日本例非糖尿病CKD患者中进行的COOPERATE试验表明,氯沙坦和群多普利联合用药组进展至终点事件的发生率较单用组减少12%,而不良反应与单用组相比无明显差异。K/DOQI指南并未指出ACEI/ARB在肾功能何种程度不能使用,但明确出ACEI/ARB应用过程中可出现早期肾功能下降和血钾升高,应当监测。监测频率取决于患者的基础水平及随访波动情况。用药最初2个月GFR下降30%属正常反应,但若GFR下降30%～50%,则需对药物剂量进行调整,并评价使GFR下降的原因,间隔5～7天监测GFR,直至GFR下降30%。GFR下降50%为异常现象,此时应及时停药,寻找肾缺血原因,间隔5～7天监测GFR,直至GFR下降15%方考虑再次用ACEI/ARB。对于基础血钾水平5mmol/L的患者,在开始应用ACEI/ARB时即应同时降钾治疗,血钾监测频率应小于2周,根据血钾水平及时调整治疗方案。
还看不够，后期将陆续推出肾血管性高血压，原发性高血压肾损害等文章。如果想了解怎么降蛋白尿？点击阅读原文，即可获得较为全面的降蛋白尿的知识！
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