病例讨论
本文描述了一例因细菌性心肌炎而诱发多种心脏异常的案例。
作者
郑丹丹
来源
医博士网（ID：guo）
心肌炎会诱发多种心脏异常，如收缩乏力和心律失常。在发达国家，最常见诱发心肌炎的是病毒，尽管细菌性心肌炎相对少见，但近些年来由于免疫抑制患者的增多，细菌性心肌炎的发病率有所提升。在此我们描述了一例突发心梗，房室分离和心衰的案例，患者死后尸检提示诊断为细菌性心肌炎。
病例介绍
患者女，69岁，因突发的呼吸困难而来我院就诊，患者发病前因亲人去世而处于巨大的情感波动中，2周前她曾因医院就诊，当时胸部平片提示胸腔积液，医生开了利尿剂后予以回家。
本次就诊查体示轻度心动过速（次/分），余无殊。胸部平片提示双侧胸腔积液，肺部淤血。心电图示I，aVL，V3-V6导联有T波倒置。血常规可见CRP和白细胞计数上升，心超示左室扩张，收缩乏力（EF31%），轻度主动脉反流和中度二尖瓣反流。心肌活动广泛下降，尤其是心尖下壁和前侧壁活动严重受限。
初步诊断为不明原因的急性失代偿性心衰，并给患者使用了呋塞米，卡培立肽和多巴酚丁胺。由于患者无发热，无肺部感染或尿路感染的迹象，并未使用抗生素。
入院第五天，患者出现胸痛症状，心衰加重，但心电图未见明显改变。入院第十天，患者再次出现胸痛症状，收缩压下降至60mmHg，并出现意识障碍。心电图可见V1-3有ST段抬高，但心超结果与之前相似。冠脉造影可见左主干和右冠口堵塞了90%。
冠脉造影可见左主干和右冠口堵塞了90%，其余部分未见明显狭窄。
实施了经皮支架植入术并开始使用主动脉球囊扩张术。在ICU给患者使用了儿茶酚胺，患者出现了发热，尿常规可见尿中白细胞明显增多。由于尿培养和血培养都出现了大肠杆菌阳性，开始使用头孢曲松钠。
尽管支架放置后患者心功能没有明显改善，但血压有所回升，情况较为稳定。心电图可见部分改变：PCI前V1-4均为QS波，PCI术后仅有V1是QS波。
入院第十四天，患者呼吸功能恶化，尿量减少，肺动脉压上升，心排血指数下降，心电图显示房室分离伴有左束支传导阻滞，心肌酶未见升高。尽管经过积极的心肺支持和主动脉球囊扩张，患者情况仍然持续恶化并最终去世。
死后尸检显示患者心肌可见大量淋巴细胞浸润，左室前壁和后壁心肌有心肌内微小脓肿，房室结旁也可见脓肿。此外，左心室在室间隔周围心外膜下可见肥大细胞，提示血管炎。瓣膜上无赘生物，细菌染色阴性。在放支架处和右主干入口处均未见狭窄，提示诊断为细菌性心肌炎。由于心内膜上有较多血栓，猜测血栓脱落堵塞了冠状动脉。尽管不能排除心内膜炎，但瓣膜上未见赘生物，并且瓣膜完整，提示心内膜炎可能不是病因。
小结
尽管病毒感染是心肌炎的主要病因，但细菌性心肌炎的发病率近些年不断上升。对于发现细菌感染的患者若出现心脏症状则应当警惕该疾病。
医博士编译自：KomuroJ,UedaK,KanekoM,etal.VariousCardiacAbnormalitiesCausedbyBacterialMyocarditis.InternationalHeartJournal.;59(1):-.
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