9月14日，在中华医学会肾脏病学分会年学术年会专题会上，来自上海交通大医院的王伟铭教授为大家带来了题为“激素在IgA肾病治疗中探索与思考”的精彩报告。
IgA肾病（IgAN）是世界范围内最常见的肾小球疾病，占中国原发性肾小球疾病的45%-50%，约15%-20%的患者在确诊后10-20年进展至终末期肾病。
IgAN病理学特征
◆系膜细胞增生
◆节段毛细血管内增生，可伴有毛细血管腔闭塞
◆节段性肾小球硬化和粘连，伴局灶性毛细血管透明样变和管腔闭合
◆小管萎缩和间质纤维化
◆IF：IgA沉积
◆EM：系膜区电子致密物沉积
治疗目标
高血压、尿蛋白、肾功能、病理损伤是决定IgAN预后最强和最可靠的危险因子。因此，IgAN的治疗目标为稳定肾功能（血压＜/80mmHg，蛋白尿缓解[安全：1g/L；理想：0.5g/L]）和减少心血管并发症的发生。
激素在IgAN治疗中的争议
现在众多回顾性及非随机对照的临床长期随访显示了激素治疗IgAN的有益作用。激素治疗成人IgAN的RCT结果也肯定了激素治疗在减少蛋白尿方面的作用，但对于是否能够保护肾功能、延缓肾功能进展的结论存在矛盾。
IgAN激素治疗KDIGO指南和临床研究
蛋白尿≥1g/d是IgAN肾功能恶化的危险因素，蛋白尿程度与肾功能下降速度直接相关，且独立于其他危险因素。血尿伴微量蛋白尿也是一种进展性疾病，需要终身随访并进行规律的检测血压和蛋白尿。
对激素治疗，KDIGO指南推荐：
◆建议持续蛋白尿≥1g/d（ACEI或ARB等支持治疗3~6月无效）及GFR50ml/min患者接受6个月的激素治疗（2B）；
◆临床表现肾病综合征而病理为MCD和IgAN并存的患者，可以按照MCD的治疗原则或用糖皮质激素（2B）；
◆急进性新月体性IgAN应用激素联合环磷酰胺治疗，治疗方案与ANCA相关血管炎类似（2D）；
◆不建议IgAN患者使用激素联合免疫抑制剂或细胞毒药物，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化（2D）；
◆不建议GFR30ml/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化（2C）。
国外研究发现，激素治疗可以降低68%肾功能衰竭事件，但同时会增加63%不良反应发生风险，激素疗效获益与风险并存。最大规模回顾性队列研究（例受试者，平均随访时间4.7年）表明，与单用RASI相比，RASI+糖皮质激素可延缓尿蛋白定量≥1g/d患者的肾功能恶化，且获益随尿蛋白水平增加而增大，但在尿蛋白1g/d亚组分析中未见到此作用。
虽然如何优化IgAN的管理仍然不明，但糖皮质激素治疗可降低肾脏疾病进展风险。现在的问题是，现有的随机对照试验很少，规模也很小，其试验结果有很高的偏倚风险，特别是研究人员往往会选择性报告，一般不系统地识别治疗相关的危害。亚组分析以确定特定的患者特征，可能预测更好的治疗反应是不可能的。
最新临床研究
国际上近年有关激素治疗IgAN的临床研究包括TESTING研究、STOP-IgAN研究和NEFIGAN研究。
TESTING研究
该多中心研究旨在评估糖皮质激素治疗IgA肾病的长期疗效和安全性，是目前国际上最大样本的IgA肾病随机、双盲、对照临床试验。研究结果表示，KDIGO指南推荐的激素治疗方案可显著减少蛋白尿，减少63%肾衰事件，但严重不良事件增加4.63倍，提示目前国际肾小球肾炎临床指南仍需要更新。
STOP-IgAN研究
研究发现，在高危IgA肾病患者中加强免疫抑制治疗并不能显著改善预后。免疫抑制治疗在3年内不影响eGFR的下降，只引起蛋白尿短暂缓解，增加不良反应。糖皮质激素可增加临床完全缓解率3.82倍（全数据集）或4.38倍（有效数据集），但对延缓eGRF下降（≥15ml/min/1.73m2）的影响无统计学意义。
NEFIGAN研究：是一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照的2b期的临床试验，旨在评价不同剂量的Nefecon?在治疗原发性IgAN中的安全性和有效性。结果显示，相较于安慰剂，Nefecon在9月时显著减少UPCR，阻止eGFR的下降，两组具有显著性统计学意义。
小结
从发病机制看，IgAN是一种主要是由自身免疫性/炎症性肾病，IgAN激素治疗在国际上仍有争议，研究证实激素对蛋白尿治疗和肾功能都有影响，但需要注意激素的副作用，尤其是肾功能不全患者，应用需谨慎。
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