医院骨肿瘤科
曲华毅
很多患者存在骨巨细胞瘤诊断及疾病良恶性方面的疑惑。因为骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤以及使用地舒单抗后在影像学和病理学方面鉴别比较困难，但是在肿瘤的治疗选择及预后方面有比较大的差异，所以做一下简单的总结，供参考。
骨巨细胞瘤
也称之为经典骨巨细胞瘤，之所以称为经典的骨巨细胞瘤主要是为了和恶性骨巨细胞瘤相区别。该肿瘤是一种具有局部侵袭性的中间性肿瘤，简单的说就是介于良性和恶性之间的一种肿瘤。肿瘤的远处转移相对少见，主要表现为局部侵袭性生长，处理不彻底很容易复发。占骨的所有原发性肿瘤4-5%，占原发良性骨肿瘤的20%左右。20-45岁高发，女性患者略多见。多侵犯长骨骨端，好发于四肢长骨骨端，骶骨和骨盆。分子病理检测上，95%以上的病变中含有H3F3A突变，其中90%为p.G34W，少数突变类型G34L,V,和M。
根据骨巨细胞瘤的影像学表现，意大利的学者Campanacci将骨巨细胞瘤分为3级。这种分级方法是现在临床上最常用的分级方法，被骨肿瘤科医师广泛采用。
I级，病变局限于骨内，无明显膨胀，病变边缘清楚，有硬化带环绕，骨皮质无受累。
II级，病变边界比较清楚，周缘无明显硬化区域，伴有或者不伴有皮质骨变薄与膨胀。
III级，病变出现明显的皮质骨破坏，并且形成软组织肿块。
骨巨细胞瘤的主要治疗方法为手术治疗。对一些巨大的骨巨细胞瘤、切除会对功能造成严重影响的骨巨细胞瘤可以采用地舒单抗治疗，放疗或者连续栓塞治疗等。手术治疗的主要方法为肿瘤刮除、植骨填充或者骨水泥填充、钢板内固定术。对一些骨皮质比较薄、影响强度的骨巨细胞瘤，为了增加保关节的几率以及减少术后并发症，术前可以使用3-4个月的地舒单抗，对骨皮质严重破坏、关节变形、术前关节功能已经严重受损的患者，可以考虑进行关节置换。
骨巨细胞瘤的复发。多数文献中，报道的复发率在15-50%之间。手术治疗后，如果没有使用地舒单抗治疗，中位复发时间为15个月左右。大多数复发的骨巨细胞瘤在2年之内，绝大多数在3年之内。因为在女性中，该病的发病年龄主要在孕龄期，并且，孕期激素水平的变化对肿瘤生长有影响，因此考虑生育的女性个人建议至少在治疗后3年，经过全面检查后再考虑。（查过很多文献，也没有明确的文献中的建议，以上意见只是个人的观点。）包括一些需要钢板拆除的患者，也是建议术后3年以上的时间进行。很少的一部分患者可能10年以上才出现复发。
恶性骨巨细胞瘤。
也称为骨巨细胞瘤中的恶性（malignancyingiantcelltumor），这个命名有点拗口，或者说是有点费解。因为这些命名是根据英文版本的疾病分类翻译过来的，因此也逐渐的被骨肿瘤科医生所接受。恶性骨巨细胞瘤有两种类型，一种类型为原发恶性骨巨细胞瘤，另一种为继发恶性骨巨细胞瘤，文献中恶性骨巨细胞瘤（包括原发恶性和继发恶性）的发生率为2-9%之间，继发恶性骨巨细胞瘤比原发恶性骨巨细胞瘤常见一些。最近的一篇综述性文章总结了余例骨巨细胞瘤中，原发恶性骨巨细胞瘤约1.6%，继发恶性骨巨细胞瘤为2.4%，两者合计为4%。其中继发恶性骨巨细胞瘤多数发生于放疗后的患者，而发生于单纯手术后的比较少见。因此，对没有进行放疗的骨巨细胞瘤患者复发后诊断恶性要慎重，要经过临床、影像、病理多角度诊断，避免治疗不足或者治疗过度。
骨巨细胞瘤放疗后的恶变率。有一些骨巨细胞瘤因为部位的问题或者多次复发需要放疗。放疗后骨巨细胞瘤的恶变率为5%左右。因此，对病变部位复杂的患者，手术结合放疗或者单纯放疗加地舒单抗治疗也是可选的治疗手段。
原发恶性骨巨细胞瘤。发生部位和年龄和经典骨巨细胞瘤一致，好发于长骨的骨端，骶骨骨盆等位置，年龄为20-40岁左右。是指在初次治疗的骨巨细胞瘤当中，出现两种肿瘤成分，一种为比较典型的骨巨细胞瘤成分，另一种为其他高度恶性肿瘤成分。（以往也称之为骨巨细胞瘤发生了去分化改变，即肿瘤发生了恶性度的升级）
继发恶性骨巨细胞瘤。是指在原来诊断骨巨细胞瘤的基础上，在经过治疗后（通常是放疗和手术）出现了恶性转变。肿瘤组织中可以有两种成分，也可以只有高度恶性的肿瘤成分。临床上表现为肿瘤出现侵袭性生长。病理检查上，肿瘤内出现了多量的不典型的核分裂象。
肿瘤中的高度恶性成分可以表现为未分化肉瘤或者毛细血管扩张型骨肉瘤的成分。
骨巨细胞瘤经地舒单抗治疗后的病理学表现
经过地舒单抗治疗的骨巨细胞瘤在显微镜下会表现为新生骨形成、短梭形肿瘤细胞增多、多核巨细胞消失等现象，这些表现和骨肉瘤的镜下表现比较类似，没有经验的病理医生可能会误诊为骨巨细胞瘤发生了恶变。这些经过地舒单抗治疗的骨巨细胞瘤中，一般没有核分裂增多及广泛坏死等恶性肿瘤的征象，临床上表现为症状减轻、病变缩小等好转迹象，临床上要注意鉴别。
骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤的鉴别。
1.两者有着类似的发病年龄和发病部位，年龄和发病部位不能做出区分。
2.影像学上，恶性骨巨细胞瘤可以表现的侵袭性更强，出现广泛的骨质破坏、软组织肿块等恶性肿瘤的特征。
3.手术切除的标本上，恶性骨巨细胞瘤可以表现为恶性肿瘤的大体征象，和骨巨细胞瘤的标本相比，肿瘤的质地更紧实，表现为鱼肉样或者肉样，这一点和经典骨巨细胞瘤的棕红色，松散的肿瘤组织有比较明显的区别。
4.显微镜下的表现，如果肿瘤组织中存在较多的不典型的核分裂象，则要警惕有肿瘤恶变的可能。
5.免疫组化检查，恶性骨巨细胞瘤常常表现为TP53及HRAS突变，染色常常为阳性。
6.关于原来骨巨细胞瘤中的H3F3A突变，有的研究认为肿瘤细胞可以保留其突变，有的研究认为可以出现其突变的缺失，因此不能通过该分子分型来判断是否恶变。
